En/Na   ____________________________________________________________________
amb DNI/passaport/NIE   * ____________________________________________________
autoritza  a   ________________________________________________________________
amb DNI/passaport/NIE    _____________________________________________________
a recollir la següent documentació / fer el tràmit següent:
__________________________________________________________________________
A la Secretaria Acadèmica de la Facultat d’Òptica i Optometria de Terrassa (Universitat Politècnica de Catalunya).

............................................................. , a ..........  de .....................................  de ....................
ciutat

                                                                    signatura

*Aquesta autorització ha d’anar acompanyada d’una còpia del DNI de l’interessat